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| 万网会员ID：
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域名： |
请填写您申请的域名
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所属注册服务机构： |
北京万网志成科技有限公司 |
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注册人姓名： |
请填写联系人的姓名，必须与身份证复印件姓名一致。
请将本表格与联系人身份证明复印件（第二代身份证需要复印正反两面）须传真并邮寄至万网。 |
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注册人组织： |
请填写您的单位全称，必须与企业营业执照或组织机构代码证名称一致。
请将本表格与企业营业执照或组织机构代码证（复印件）须传真并邮寄至万网，万网将相关资料提交至CNNIC审核，只有CNNIC审核通过域名才能注册成功。 |
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注册人地址： |
请填写真实、准确、完整的联系地址 |
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注册人电话： |
请填写真实、准确、完整的电话号码 |
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注册人传真： |
请填写真实、准确、完整的传真号码 |
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注册人电子邮件： |
请填写真实、准确、完整的电子邮件 |
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管理联系人ID（选填）： |
暂可空 |
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技术联系人ID（选填）： |
暂可空 |
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缴费联系人ID（选填）： |
暂可空 |
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承办人ID（选填）： |
暂可空 |
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主域名服务器名： |
使用万网默认DNS服务器
dns17.hichina.com |
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主域名服务器IP地址： |
218.30.103.212 |
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辅域名服务器名： |
使用万网默认DNS服务器
dns18.hichina.com |
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辅域名服务器IP地址： |
218.244.147.148 |
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注册日期： |
请填写域名支付结算成功日期。 |
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过期日期： |
请填写域名到期日 |
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申请单位（盖章）：
年 月 日 |
注备注：
1. 申请单位需确保以上信息真实、准确、完整。
2. 因以上信息不真实、不准确、不完整造成的一切的法律责任，由申请单位承担。 |
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